Caisse maladie: franchise et quote-part, modèle et changement

Quelle est la meilleure caisse maladie pour moi? Comment bénéficier d’une couverture optimale en cas de maladie? Quand faut-il choisir une franchise élevée ou basse? Et quel modèle d’assurance me convient le mieux? Swiss Life vous fournit de manière simple et pratique les principales informations sur les caisses maladie.

Caisses maladie en Suisse

En Suisse, le système de caisse maladie se compose de deux parties: l’assurance de base et les diverses assurances complémentaires. Vous pouvez donc adapter l’assurance maladie à vos besoins.

Que dois-je savoir sur l’assurance de base?

• Si vous vivez en Suisse, l’assurance de base est obligatoire pour vous.
• L’assureur maladie peut être choisi librement – vous optez pour le prestataire qui vous convient le mieux.
• L’outil de calcul des primes de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) vous permet de comparer les assurances de base de différentes caisses maladie.
• Aucune caisse maladie n’a le droit de vous refuser dans l’assurance obligatoire.
• Il est possible de changer de prestataire d’assurance de base chaque année jusqu’à fin novembre. Dans ce cas, il est important que l’assureur reçoive la résiliation le dernier jour ouvrable de novembre au plus tard.
• Certes, le montant des primes diffère d’un prestataire à l’autre, mais tous proposent les mêmes prestations dans l’assurance de base. Le montant de votre prime dépend de votre lieu de domicile, de votre âge, du modèle d’assurance et de la franchise.
• La maladie, l’accident et la maternité sont couverts par l’assurance de base. Si vous travaillez plus de huit heures par semaine pour le même employeur, vous êtes également assuré via ce dernier contre les accidents professionnels et non professionnels. Une couverture accidents supplémentaire via l’assurance de base n’est alors pas nécessaire.

Qu’est-ce qu’une franchise?

La franchise est la part que tout adulte en Suisse est tenu d’assumer annuellement pour ses frais de traitement. Les personnes assurées ont le choix entre une franchise de 300, 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 francs. Elles prennent donc à leur charge au minimum 300 francs et au maximum 2500 francs sur leurs frais de traitement par an.
 

Quels sont les avantages d’une franchise élevée?

Plus la franchise est élevée, plus la prime d’assurance est avantageuse. Vous vous sentez en pleine forme et vous attendez à avoir peu de frais médicaux? Vous devriez alors opter pour une franchise plus élevée, ce qui vous permettra d’économiser sur la prime mensuelle.

Mais attention: faites preuve de prudence et gardez toujours un petit pécule de côté. Si contre toute attente, vous deviez consulter à plusieurs reprises, vous devriez être en mesure de payer la franchise sans problème.

Qu’est-ce que la quote-part?

La quote-part constitue l’autre part de la participation aux coûts et est due dès que la franchise que vous avez choisie est épuisée pour l’année civile en cours. A partir de ce moment, vous ne supportez plus que 10% de vos frais de traitement, mais 700 francs au maximum par année civile. Cette quote-part est la même pour tous, indépendamment du montant de la franchise choisie.
 

Comment changer de caisse maladie?

Pour changer de caisse maladie (assurance de base), vous devez résilier votre assurance actuelle au plus tard le 30 novembre de l’année civile en cours. Dans ce cas, il est important que votre assureur reçoive la résiliation le dernier jour ouvrable de novembre. Il vaut mieux envoyer cette dernière par lettre recommandée ou en courrier A Plus. Vous aurez ainsi la preuve que vous avez respecté le délai légal. Certaines caisses maladie acceptent également les résiliations par e-mail. Informez-vous à ce sujet auprès de votre assureur actuel.

Outre le changement de caisse maladie, il est également possible de modifier votre franchise ou votre modèle d’assurance. Vous devez annoncer une une réduction de la franchise jusqu’au 30 novembre et une augmentation de la franchise jusqu’au 31 décembre. Dans ce cas également, la demande d’adaptation doit parvenir à l’assureur le dernier jour ouvrable du mois. Le changement de modèle d’assurance, par exemple passer du modèle du médecin de famille au modèle Telmed auprès de l’assureur actuel, peut en règle générale être modifié et prend effet le 1er janvier. La règle du dernier jour ouvrable s’applique également. Chez certains assureurs, il est possible de changer en cours d’année. Veuillez vérifier les dispositions de votre assurance.

Quel est le modèle d’assurance qui me convient?

Il existe différents modèles dans l’assurance de base obligatoire:

Libre choix du médecin (traitement ambulatoire)

Comme son nom l’indique, dans ce modèle, vous pouvez choisir le médecin que vous souhaitez consulter. C’est uniquement le cas en ambulatoire, et non en milieu stationnaire. Par exemple, en cas de maux de tête aigus, vous pouvez vous rendre directement chez un spécialiste.

Avantage: c’est le modèle le plus flexible. Le libre choix du médecin permet d’accéder librement à n’importe quel médecin dans le cadre d’un traitement ambulatoire.
Inconvénient: ce modèle est le plus cher.

Modèle HMO

HMO est l’abréviation de «Health Maintenance Organization», en français «organisation de maintien de la santé». Dans ce modèle d’assurance, en cas de maladie, vous devez toujours d’abord vous rendre dans un centre HMO défini. Font exception à cette règle les situations d’urgence, l’examen gynécologique annuel préventif et les examens de contrôle chez un ophtalmologue.

Avantage: vous bénéficiez d’un rabais élevé sur les primes.
Inconvénient: votre choix de médecin est limité.

Modèle du médecin de famille

Vous appréciez votre médecin de famille et souhaitez toujours commencer par le consulter avant de vous rendre chez un autre spécialiste? Dans ce cas, le modèle du médecin de famille est celui qu’il vous faut. Dans ce modèle également, les urgences, les soins à l’étranger, l’examen gynécologique annuel préventif ainsi que les examens de contrôle chez un ophtalmologue font exception. Pour tout le reste, vous êtes tenu de toujours consulter en premier votre médecin de famille en cas de maladie.

Avantage: vous bénéficiez d’un rabais élevé sur les primes et disposez d’un interlocuteur fixe et d’une personne de confiance.
Inconvénient: le choix du médecin de famille n’est pas totalement libre; la caisse maladie a un droit de regard.

Modèle Telmed

Vous aimez la flexibilité et souhaitez bénéficier d’une aide rapide, indépendamment des heures d’ouverture d’un cabinet médical? Dans ce cas, le modèle Telmed est fait pour vous. En cas de problèmes de santé, vous contactez toujours en premier lieu une hotline médicale. Celle-ci vous conseille et vous recommande les prochaines étapes. Si votre état ne s’améliore pas, vous pouvez consulter un médecin ou vous faire soigner d’urgence à l’hôpital.

Avantage: ce modèle est une autre façon d’économiser sur les primes. Il permet d’être flexible et de pouvoir demander une consultation médicale 24 heures sur 24.
Inconvénient: le diagnostic à distance est souvent difficile. Il n’y a pas d’interlocuteur médical fixe ni de médecin de famille fixe.

Notre conseil:

Les prestataires d’assurance vous donnent la possibilité de prendre en compte d’éventuels autres modèles. Saisissez l’occasion d’en savoir plus lors d’un entretien conseil personnalisé.
 

Que dois-je savoir sur les assurances complémentaires?

Adaptées à votre style de vie et à vos besoins, diverses assurances complémentaires peuvent compléter votre couverture obligatoire.

Voici les informations essentielles:

• Les assurances complémentaires complètent votre couverture grâce à des assurances d’hospitalisation et de soins ambulatoires.
• Elles sont facultatives.
• Un examen de santé est effectué avant la conclusion d’une assurance complémentaire.
• Souscrivez une assurance complémentaire tant que vous êtes en forme et que vous n’avez pas de problème de santé, sinon l’admission sera plus difficile.
• Les prestataires d’assurances complémentaires ont le droit de vous refuser: si vous êtes déjà malade, il se peut que vous soyez refusé ou qu’il y ait des exclusions pour la maladie en question.
• Une assurance complémentaire ne doit pas nécessairement être conclue auprès du prestataire de l’assurance de base. Il est judicieux de comparer les assurances complémentaires proposées par différentes caisses maladie.
• Les assurances complémentaires complètent l’assurance de base en assurant des prestations que l’assurance de base ne paie pas ou ne paie que partiellement. Des assurances complémentaires intéressantes offrent par exemple des contributions aux abonnements de fitness, des aides visuelles, des vaccinations en cas de voyage et de besoin de protection, etc.
• Les délais de résiliation varient en fonctions des caisses maladie et du contrat d’assurance. Ils sont généralement de trois mois. Les résiliations doivent toujours parvenir à la caisse maladie par courrier recommandé et dans les délais.
• Avant de résilier votre assurance complémentaire, vous devez absolument prêter attention au fait qu’un autre assureur vous a accepté sans réserve. Ce n’est qu’alors que vous pourrez compter sur la couverture d’assurance souhaitée. Veuillez tenir compte du délai de résiliation. Dans la plupart des cas, l’assurance complémentaire doit être résiliée au plus tard le dernier jour civil du mois de septembre.

Le système de santé suisse offre de nombreuses options pour adapter l’assurance maladie à vos besoins et façonner votre vie en toute liberté de choix sur le plan financier. Informez-vous donc pour savoir quel type d’assurance de base et quelles assurances complémentaires vous conviennent le mieux.